截選自循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)：

[摘要]

[關(guān)鍵詞]

1．病例：男性，40歲，因“車(chē)禍致右側(cè)肋骨骨折、右側(cè)胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）”急診入院后，接著轉(zhuǎn)入ICU接受進(jìn)一步治療。

體格檢查：T：36。2℃P：120次/分R：45次/分BP：10/7Kpa，神志清楚，呼吸急促，口唇紫紺。

輔助檢查：急查動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示：PaO2：40mmHg；PaCO2：50mmHg。

2．提出問(wèn)題：

該患者入ICU后，立即行氣管插管術(shù)，建立人工氣道，接受機(jī)械通氣治療。機(jī)械通氣治療時(shí)，病人一旦發(fā)生痰液堵塞，會(huì)直接影響機(jī)械通氣的治療效果，甚至危及生命，所以必須及時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，清除呼吸道分泌物。因此，吸痰對(duì)于確保有效的機(jī)械通氣和保持氣道通暢具有非常重要的意義。有研究表明，吸痰可能會(huì)導(dǎo)致下列并發(fā)癥的發(fā)生，包括：組織缺氧和低氧血癥（表現(xiàn)為心率和血壓的明顯變化）、心律失常、肺膨脹不全和氣道損傷，從而影響病人的康復(fù)。目前，臨床上使用的吸痰管分為開(kāi)放式吸痰管和密閉式吸痰管兩類(lèi)。在我國(guó)，臨床上常使用一次性開(kāi)放式吸痰管進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰。80年代中期，美國(guó)開(kāi)始使用密閉式吸痰管，20世紀(jì)末引入我國(guó)，首先在重癥監(jiān)護(hù)室使用。

問(wèn)題：對(duì)于機(jī)械通氣病人，特別是ARDS病人來(lái)說(shuō)，吸痰時(shí)使用密閉式吸痰管是否可以：

①降低機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生率？

②降低機(jī)械通氣病人由吸痰導(dǎo)致的不良事件（如：心律失常、氣胸、意外拔管）和并發(fā)癥（如：低氧血癥、動(dòng)脈血壓的改變、呼吸頻率的改變、肺萎陷）的發(fā)生率？

③減輕病人的不舒適感？

④降低病人耗材費(fèi)用？

⑤減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露？

⑥減輕護(hù)士的工作量？

3.檢索策略

檢索資源為：CochraneCDSR,ACPJournalClub,DARE,CCTR(OVID平臺(tái))Medline:2000-2005.6

中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）：1994-至今

檢索資源

    

檢索策略

    

結(jié)果

CochraneCDSR,ACPJournalClub,DARE,CCTR

(OVID平臺(tái))

    

Intubation

Endotracheal

Airwaysuction

Trachealsuction.

IntubationandTrachealsuction.

Closedsuction

endotrachealandClosedsuction

    

12篇

OvidMEDLINE(R)

<1966toJuneWeek22005>

    

Intubation,Intratracheal/orSuctionClosedsuction.

Intubation,Intratracheal/orSuction/andClosedsuction.

EndotrachealandClosedsuction

    

38篇

中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）1994—至今

    

密閉式吸痰

    

17篇

4.評(píng)價(jià)證據(jù)

依據(jù)強(qiáng)度判斷標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)：大型隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；B：小型隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、半隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)或交叉設(shè)計(jì)、隊(duì)列設(shè)計(jì)、前后對(duì)照的試驗(yàn)；C級(jí)：病例―對(duì)照實(shí)驗(yàn)、橫斷面試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)；D：描述性研究及專(zhuān)家評(píng)論。對(duì)于機(jī)械通氣病人，特別是ARDS病人來(lái)說(shuō)，吸痰時(shí)使用密閉式吸痰管是否可以：

4.1降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生率？

查到系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇，RCT6篇。有研究表明[1,2,3]，使用密閉式吸痰管可以影響氣道內(nèi)細(xì)菌的定殖，增加氣道內(nèi)細(xì)菌定殖的發(fā)生率。但無(wú)論吸痰時(shí)使用密閉式或開(kāi)放式吸痰管，醫(yī)源性肺炎的發(fā)生率是相似的[5,6,7]。在查閱到的文獻(xiàn)中，Combes的研究表明[8]，使用密閉式吸痰管可以降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生率。

4.2降低病人由吸痰導(dǎo)致的不良事件（如：心律失常、氣胸、意外拔管）和并發(fā)癥（如：低氧血癥、動(dòng)脈血壓的改變、呼吸頻率的改變、肺萎陷）的發(fā)生率？

查到系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇，RCT4篇，橫斷面研究1篇。盡管在吸痰前要進(jìn)行高濃度吸氧和肺的過(guò)度換氣,但使用開(kāi)放式吸痰管吸痰的整個(gè)過(guò)程需脫開(kāi)呼吸機(jī)[9]。JohnsonKL等的研究表明[10]，使用開(kāi)放式吸痰管吸痰時(shí)，會(huì)導(dǎo)致病人平均動(dòng)脈壓急劇升高，血氧飽和度明顯下降。在吸痰后的30秒，使用開(kāi)放式吸痰管的病人心率明顯快于使用密閉式吸痰管的病人。ClarkAP等的研究表明[11]，吸痰后，使用密閉式吸痰管的病人血氧飽和度的回升要快于使用開(kāi)放式吸痰管的病人?？傊c開(kāi)放式吸痰管相比，吸痰時(shí)使用密閉式吸痰管，病人可以不必反復(fù)脫開(kāi)呼吸機(jī)，不中斷供氧,因此可有效維持血氧飽和度，減輕低氧血癥的臨床表現(xiàn)，保持吸氣末正壓通氣[1]，避免肺容積的急劇下降[12]，減少肺萎陷的發(fā)生，同時(shí)降低心律失常的發(fā)生率[10]，從而吸痰減輕對(duì)病人呼吸和心血管系統(tǒng)所造成的不利影響【7】。病人一旦發(fā)生肺萎陷，即使經(jīng)過(guò)機(jī)械通氣治療也很難復(fù)張，密閉式吸痰管可以預(yù)防吸痰時(shí)肺萎陷的發(fā)生，所以非常適用于急性呼吸衰竭的病人[13]，即密閉式吸痰管非常適用于該患者。但密閉式吸痰管也有不足之處，對(duì)口腔內(nèi)的分泌物無(wú)能為力。

4.3減輕病人的不舒適感？

查到系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇，RCT1篇。研究表明[15]，使用開(kāi)放式吸痰管吸痰必須斷開(kāi)呼吸機(jī),許多病人在吸痰時(shí)感到恐懼,并因此而煩躁不安,加上病人對(duì)呼吸機(jī)的依賴(lài),容易產(chǎn)生心理障礙。使用密閉式吸痰管吸痰不需脫開(kāi)呼吸機(jī),給病人一種安全感。所以，與開(kāi)放式吸痰管相比，密閉式吸痰管可以降低病人的焦慮[1,15]。提示密閉式吸痰管較開(kāi)放式吸痰管安全、舒適。

4．4降低病人耗材費(fèi)用？

未查到系統(tǒng)評(píng)價(jià)，有RCT3篇。我國(guó)的一項(xiàng)研究結(jié)果表明（n=183）[15]，使用國(guó)產(chǎn)密閉式吸痰管（每24小時(shí)更換一次）平均每位病人吸痰消耗的耗材費(fèi)用為(101.2±8.4)元/d,使用一次性開(kāi)放式吸痰管的耗材費(fèi)用為(111.6±15.3)元/d,使用密閉式吸痰器能降低吸痰耗材費(fèi)用。JohnsonKL[5]的研究也顯示，使用一次性開(kāi)放式吸痰管的每位病人的費(fèi)用（$1.88/d）高于使用密閉式吸痰管的病人。但Lorente[7]的研究卻相反，使用一次性開(kāi)放式吸痰管的每位病人的費(fèi)用高于使用密閉式吸痰管的病人($11.11vs.$2.50)?？紤]到不同研究者所處地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同和進(jìn)行研究選用的開(kāi)放式和密閉式吸痰管的價(jià)格差異，密閉式吸痰管是否可以降低病人耗材費(fèi)用仍有待做進(jìn)一步的研究。

4.5減少醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露？

查到系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇，RCT3篇，橫斷面研究1篇,綜述1篇，專(zhuān)家意見(jiàn)1篇。吸痰無(wú)論對(duì)于病人還是醫(yī)務(wù)人員都是感染源,病人呼吸道的病菌能以120km/h的速度被咳出。并且在稀釋痰液時(shí),稀釋液直接注入呼吸道內(nèi),很容易引起病人嗆咳,甚至痰液噴射到醫(yī)務(wù)人員身上、臉上,對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生職業(yè)傷害[9]。研究表明[1,16,17]，與開(kāi)放式吸痰管相比，密閉式吸痰管有完整的密閉性,即吸痰時(shí)不會(huì)因痰液噴出而影響其他患者和醫(yī)護(hù)人員及周?chē)h(huán)境,避免交叉感染,保護(hù)了患者和醫(yī)護(hù)人員的安全。因此，密閉式吸痰管特別適用于患有通過(guò)飛沫傳播的傳染性疾病的機(jī)械通氣病人[2]，如處于活動(dòng)期的肺結(jié)核病人，從而減少醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露。但在一項(xiàng)橫斷面調(diào)查中，有70%的被調(diào)查者認(rèn)為使用密閉式吸痰管很容易使沖洗氣道用的生理鹽水殘留在密閉式吸痰管與呼吸機(jī)連接處，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員擰開(kāi)連接處時(shí)，此處的冷凝水容易造成醫(yī)務(wù)人員手的污染[14]。

4．6護(hù)士的工作量？

未查到系統(tǒng)評(píng)價(jià)，有RCT3篇，專(zhuān)家意見(jiàn)1篇。目前密閉式吸痰管可以安全使用的最長(zhǎng)時(shí)間仍不能確定[18]，臨床上密閉式吸痰管通常每24小時(shí)更換一次[19]，而一次性開(kāi)放式吸痰管需每次吸痰時(shí)更換，由此可以推斷，與一次性開(kāi)放式吸痰管相比，使用密閉式吸痰管減少了吸痰時(shí)護(hù)士脫開(kāi)呼吸機(jī)、更換一次性開(kāi)放式吸痰管和重新連接呼吸機(jī)的工作量。JohnsonKL等的研究也表明[10]，與密閉式吸痰管相比，使用開(kāi)放式吸痰管會(huì)增加護(hù)士的工作時(shí)間。何濤認(rèn)為[16]，密閉式吸痰管外加保護(hù)套,吸痰時(shí)手不直接接觸吸痰管,不需用無(wú)菌鑷子或無(wú)菌手套,頭端可靈活旋轉(zhuǎn),可單人操作，且每次操作所用的時(shí)間短,減輕了護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度。綜上所述，使用密閉式吸痰管可以減輕護(hù)士的工作量。

5.應(yīng)用證據(jù)

根據(jù)以上證據(jù)，我們認(rèn)為這位ARDS病人吸痰時(shí)更適合使用密閉式吸痰管。通過(guò)評(píng)估病人的經(jīng)濟(jì)情況，我們認(rèn)為他可以承受使用密閉式吸痰管所需費(fèi)用。我們向病人及家屬介紹密閉式吸痰管的優(yōu)缺點(diǎn)，病人及家屬表示理解并接受我們的建議，所以此病人在機(jī)械通氣期間一直使用密閉式吸痰管吸痰。

使用密閉式吸痰管后，由吸痰引起的并發(fā)癥癥狀明顯減輕，病人對(duì)吸痰的恐懼程度減輕，病人未發(fā)生由吸痰導(dǎo)致的不良事件。7天后，病人停止接受機(jī)械通氣治療，次日拔除經(jīng)口氣管插管。

引文（略）